상세한 진료기록부 작성을 위한 노하우

치과의사 등 의료인에게는 의료법상 진료기록부 등의 작성 의무가 있습니다.

모두 잘 알고 계시겠지만 진료기록부는 10년 동안 보존해야 하는데 이 진료기록부에는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록해야 하죠.

그런데 몇몇 병의원에서 진료기록부에 필요한 사항을 상세히 기재하지 않고 형식적으로 기재하거나, 치과의사의 서명이 누락돼 나중에 문제가 되는 경우들도 많이 보게 됩니다.

의료분쟁이 일어났을 때 진료기록부는 매우 중요합니다.

치과의사 입장에서는 진료기록부를 상세히 기록했다고 생각하지만 법원이나 수사기관에서는 그렇게 해석하지 않는 사례들도 있습니다. 

어떤 환자들은  해당 치과에서 의료법상 진료기록부 작성 의무를 제대로 이행하지 않았다는 주장을 하면서 형사 고발을 하거나 이러한 점을 빌미로 합의금을 요구하기도 합니다.

그러면 진료기록부를 어떻게 작성해야 누가 보더라도 상세히 작성했다고 볼까요?

의료법 22조에 따르면 ‘환자의 주된 증상, 진단 및 치료내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.’ 라고만 적혀 있는데 말이죠. 

진료기록부, 이렇게 한 번 작성해보세요.

첫째, 의료법 시행규칙에 맞춰 진료를 받을 사람의 내원 시간과 인적 사항, 환자의 증상을 환자가 말하는 대로 명확히 적어 주세요.

둘째, 모든 침습적인 진료 행위에 있어 동의서를 받아두면 좋겠지만 현실적으로 어려움이 많다. 진료 기록부에 치료 계획이 명시가 되어 있고, 여기에 환자가 간접적으로라도 동의했다는 기록을 남겨두세요. 

셋째, 시술 후 나타날 수 있는 합병증과 부작용에 대해서는 반드시 설명하고, 환자에게 동의서를 받거나 받을 수 없다면 진료기록부에 적힌 치료 계획과 나타날 수 있는 합병증이나 부작용에 대해서도 환자가 동의했다는 기록을 남겨두세요.

넷째, 임상적인 진단명과 진료 방법을 명확히 기재하고, 의약품을 사용할 경우 제품명, 적용 부위와 시술량, 횟수 등은 상세하고 빠짐없이 기재하세요.

다섯째, 시술 이후 기록된 진료 방법과 사용한 의약품 등 사용량을 확인하고, 올바른 상병명에 맞게 청구하세요.

여섯째, 시술 후 합병증이나 부작용이 발생할 경우 그 내용과 치료경과를 반드시 기록하세요.

참! 진료기록부에는 환자가 하는 시시콜콜한 얘기도 모두 적어놓는 것이 정말 도움이 됩니다. 그리고 진료기록부에 서명하는 것도 절대 잊지 마세요.